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Formulario para afectados

Esta encuesta no está destinada a activar una respuesta inmediata. Si se encuentra en una situación de peligro o amenaza para su vida, por favor marque al 911

Nombre*

Teléfono*

Colonia

Dirección*

Tipo de afectación

Calle sin limpieza de escombro

Calle sin desasolve

Sin electricidad

Sin agua potable

Árboles caídos

Carretera con daños

Fuga de gas

Casa contaminada de lodo

Casa contaminada de hidrocarburo

Robo a casa habitación o negocio

Desalojo

Requieres reubicación

Si

No

No sé

Aquí hay un espacio para externar necesidades especificas.

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